..........................................................   				…….……………………...                                
         (imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy)	                                                                    	(miejscowość, data)
...........................................................
         (adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy)
...........................................................
      (nr telefonu)	
																				Burmistrz Kolbuszowej
								ul. Obrońców Pokoju 21
36-100 Kolbuszowa

Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych

Na podstawie art. 7 i art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości
 i porządku w gminach (Dz. U. z 2022 r., poz. 2519 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników 
w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy Kolbuszowa.
1.	Dane przedsiębiorcy:
a) Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b) Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
c) numer identyfikacji podatkowej NIP:
...................................................................................................................................................................
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności: 
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie 
w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem: 

a) pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjne, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno- biurowe (podać lokalizację i opis terenu, wskazać zaplecze techniczno-biurowe, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów, miejsce bieżącej konserwacji i napraw pojazdów asenizacyjnych):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4.	Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem (w tym zabiegi sanitarne 
i porządkowe związane ze świadczonymi usługami):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
7.	Stacje zlewne, do których będą przekazywane nieczystości ciekłe:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Do wniosku należy załączyć:
1.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych ze zbiorników bezodpływowych i/lub osadników z instalacji przydomowych oczyszczalni ścieków przez stację zlewną, która zapewnia oczyszczanie ścieków zgodnie z wymaganiami określonymi w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw gospodarki wodnej w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi. W przypadku stacji zlewnych położonych poza obszarem gminy Kolbuszowa, dokument ten powinien dotyczyć nieczystości ciekłych odbieranych z terenu gminy Kolbuszowa.
2.	Zaświadczenie albo oświadczenie (wg. wzoru) o braku zaległości podatkowych i zaległości 
w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
3.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki bezodpływowe lub osadniki w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i wykonywany transport nieczystości ciekłych, 
4.	Dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, na terenie którego będą garażowane pojazdy asenizacyjne,
5.	Kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem,
6.	Dokument potwierdzający możliwość korzystania z usług myjni samochodowej – 
w przypadku niespełnienia wymagań określonych w pkt. 3 b,
7.	Dokument potwierdzający możliwość korzystania z usług napraw dla pojazdów asenizacyjnych – w przypadku niespełnienia wymagań określonych w pkt. 3 b,
8.	Pełnomocnictwo – w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty w wysokości 17 zł,
9.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od wydania zezwolenia na wykonywanie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych w wysokości 107 zł.

Inne dokumenty:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

……………………………………………………
       (Data i podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

	

................................................... 			.........................................................  
    (imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy)						(miejscowość, data)

...........................................................
                            
...........................................................
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

						

…….……………………………………..		(Data i podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika)